NLTeach®
Therapieanfrage

Hier können Sie Ihre Anfrage für einen Therapieplatz bei NLTeach stellen.
Damit wir Ihre Anfrage vollständig beantworten können, füllen Sie das folgende Formular bitte sorgfältig aus.

Persönliche Daten des Kindes bzw. der/des Jugendlichen

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Persönliche Daten der Bezugsperson

Bezugspersonen *
Wähle eine Option
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Ihre Therapieanfrage

Integrative Lerntherapie
Schwerpunkt der Therapie
Wähle eine Option
Psychotherapie
Schwerpunkt der Therapie
Wähle eine Option
Therapiestandort
Wo soll die Therapie stattfinden?
Wähle eine Option

Ansprechpartner-/in beim Jugendamt

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Ansprechpartner-/in bei EFB bzw. SIBUZ

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Ihre persönliche Mitteilung an uns

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Datenverarbeitung

Sie müssen den Bedingungen zustimmen, um fortzufahren.

Datenschutz

Sie müssen den Bedingungen zustimmen, um fortzufahren.
Spamschutz. Bitte lösen die Aufgabe: 20 - 5 = ?
Bitte geben Sie das Ergebnis ein, um fortzufahren